Zusatzkranken-Gesundheitsfragen

Gesellschaften:
Allianz | Barmenia | BBKK & UKV | Concordia | Continentale | DELA | DFV | DKV | Gothaer | Hanse Merkur | Münchener Verein | Nürnberger | SDK

Pflegezusatz

  1. Bitte geben Sie Ihre Größe und Ihr Gewicht an.
  2. Besteht oder bestand bei Ihnen eine Dienstunfähigkeit/volle Erwerbsminderung/Pflegebedürftigkeit oder wurde diese beantragt? Oder brauchen Sie wegen körperlicher oder geistiger Einschränkungen Hilfe oder Unterstützung bei alltäglichen Aufgaben (z.B. Medikamentengabe)?
  3. Sind Sie werdende Mutter oder werdender Vater oder beabsichtigen Sie eine Adoption?
  4. Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 5 Jahren eine der folgenden Erkrankungen?
    • Alkohol- oder Drogenabhängigkeit
    • ALS (amyotrophische Lateralsklerose)
    • Alzheimer
    • Amputation
    • Bewegungskoordinationsstörungen (Ataxien)
    • Bluter (Hämophilie)
    • Chorea Huntington
    • chronisch entzündliche Darmerkrankungen
    • Demenz
    • Diabetes
    • Dialyse
    • Down-Syndrom (Trisomie 21)
    • Hepatitis B/C
    • Herzinfarkt
    • Hirnblutung
    • Hirnfunktionsstörung
    • HIV-Infektion
    • Immundefekt
    • Krebs
    • Lähmungen mit Bewegungseinschränkungen
    • Multiple Sklerose (MS)
    • Muskeldystrophie
    • Myasthenia gravis
    • Organtransplantation
    • Parkinson
    • Polyneuropathie
    • Rheuma
    • Rückenmarkschäden
    • Schizophrenie
    • Schlaganfall
    • Wachkoma
  5. Besteht oder bestand in den letzten 12 Monaten eine der folgenden Erkrankungen oder waren Sie wegen dieser in Kontrolle/Nachsorge oder Behandlung (z.B. Medikamente)? Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund müssen nicht angegeben werden.
    • Arterienverkalkung (Arteriosklerose)
    • Arthritis
    • Arthrose
    • Autismus
    • Bauchspeicheldrüsenerkrankung
    • Bluthochdruck
    • chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
    • chronisch offene Wunde (Dekubitus)
    • chronische/degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
    • Epilepsie
    • Fibromyalgie
    • Gehirnhautentzündung (Enzephalitis)
    • Gelenkersatz (TEP)
    • Gerinnungsstörung
    • Gicht
    • Herzfehler
    • Herzinsuffizienz
    • Herzrhythmusstörung
    • Herzschrittmacher
    • Koronare Herzerkrankung (KHK)
    • Krebs
    • Leberzirrhose
    • Mukoviszidose (zystische Fibrose)
    • Nierenfunktionsstörung
    • Osteoporose
    • psychische Erkrankungen
    • Schlafapnoe-Syndrom
    • Wasserkopf (Hydrozephalus)
  6. Ihre berufliche Tätigkeit?
  •  

Achtung Wichtig: 

Versicherungsnehmer muss immer die Soundfile selbst machen (kein abweichender Versicherungsnehmer möglich, Versicherungsnehmer ist immer gleich Versicherte Person)

Handynummer muss angegeben werden

Muss genannt werden

 

Höhe des Tagessatz als Pflegetageld? (z.b.: 20€, 25€ etc.)

 

Falls gewünscht gegen Aufpreis:

Höhe der Pflege Einmalauszahlung? (5.000€, 10.000€ oder 15.000€)

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 2 mit JA beantwortet wird
  • Frage 3 mit JA beantwortet wird
  • Frage 4 mit JA beantwortet wird
  • Frage 5 mit JA beantwortet wird
  • keine Handynummer vorhanden ist

MehrKomfort

  1. Besteht oder bestand in den letzten fünf Jahren eine der folgenden Erkrankungen?
    • eine Erkrankung des Nervensystems, des Gehirns, der Psyche, des Herzens, der Gefäße, der Lunge, der Leber, der Bauchspeicheldrüse, des Magens, des Darms, des Blutes, des Kreislaufs, der Harn- und Geschlechtsorgane, der Sinnesorgane, des Stoffwechsels, der Haut, der Muskeln, Knochen oder Gelenke
    • eine Krebserkrankung
    • eine Suchterkrankung
    • eine HIV-Infektion
  2. Besteht eine anerkannte Behinderung nach dem deutschen Schwerbehindertenrecht?

Muss genannt werden

 

LEISTUNGSAUSSCHLUSS:
Laufende und angeratene Untersuchungen oder Behandlungen – auch im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und Entbindung – sind nicht mitversichert.

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 1 mit JA beantwortet wird
  • Frage 2 mit JA beantwortet wird
  • Wenn keine E-Mail Adresse vorhanden ist

MehrKomfort Unfall

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Wenn keine E-Mail Adresse vorhanden ist

MehrGesundheit

  1. Haben Sie in den letzten zwei Jahren naturheilkundliche Behandlungen bei Heilpraktikern und/oder Ärzten in Anspruch genommen oder planen Sie eine solche Behandlung?
  2. Besteht oder bestand in den letzten fünf Jahren eine der folgenden Erkrankungen?
    • eine Erkrankung des Nervensystems, des Gehirns, der Psyche, des Herzens, der Gefäße, der Lunge, der Leber, der Bauchspeicheldrüse, des Magens, des Darms, des Blutes, des Kreislaufs, der Harn- und Geschlechtsorgane, der Sinnesorgane, des Stoffwechsels, der Haut, der Muskeln, Knochen oder Gelenke
    • eine Krebserkrankung
    • eine Suchterkrankung
    • eine HIV-Infektion
  3. Besteht eine anerkannte Behinderung nach dem deutschen Schwerbehindertenrecht?

Muss genannt werden

 

LEISTUNGSAUSSCHLUSS:
Laufende und angeratene Untersuchungen oder Behandlungen – auch im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und Entbindung – sind nicht mitversichert.

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 1 mit JA beantwortet wird
  • Frage 2 mit JA beantwortet wird
  • Frage 3 mit JA beantwortet wird
  • Wenn keine E-Mail Adresse vorhanden ist

MehrSehen

ACHTUNG!

 

Tarif nur abschließbar in Kombinantion mit MehrGesundheit

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Wenn keine E-Mail Adresse vorhanden ist

MediApp

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Wenn keine E-Mail Adresse vorhanden ist

Krankentagegeld & Krankenhaustagegeld

 

  1. Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine der gelisteten Erkrankungen, Gesundheitsstötungen und/oder- beeinträchtigungen?
    • A
      Abhängigkeit vom Beatmungsgerät
      Adipositas, ab Grad II (BMI >35)
      Alkoholismus
      Alzheimer
      Amputationen, mehrere
      Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
      Anämien (alimentäre, hereditäre, aplastische)
      Angina Pectoris
      Aortenaneurysma
      Arteriosklerose
      Arthrose
      Autismus

      B
      Bandscheibenvorfall
      Blutgerinnungsstörung

      C
      Chorea Huntington
      COPD (chronisches Lungenemphysem)
      Creutzfeldt-Jakob

      D
      Darmerkrankung, chronische
      Degeneration des Gehirns oder Nervensystems
      Demenz
      Depression
      Diabetes mellitus (Typ 1 oder 2 sowie genetisch, medikamentös, nach Bauchspeicheldrüsenentfernung)
      Dialyse

      E
      Epilepsie

      G
      Gelenkersatz

      H
      Hemiparese
      Hemiplegie
      Hepatitis B/Hepatitis C
      Herzklappenkrankheiten
      Herzkrankheiten, chronische rheumat./angeborene
      Herzmuskelinsuffizienz
      Hirninfarkt
      HIV-Infektion

      I
      Immunschwäche, angeborene/ erworbene

      K
      Kinderlähmung
      Knochengewebeschädigung
      Koma
      Krebs (alle Arten von bösartigen Neubildungen)

      L
      Lähmung, spastische
      Leberzellschaden (u.a. Zirrhose, Degeneration)
      Lungenembolie
      Lungeninfarkt
      Lymphödem

      M
      Makuladegeneration, altersbedingte (AMD)
      Metabolisches Syndrom
      Morbus Bechterew
      Mukoviszidose
      Multiple Sklerose
      Muskelschwund (-dystrophie)
      Myasthenie
      Myokardinfarkt
      Myopathie

      N
      Netzhautablösung
      Nierenembolie
      Nierenfunktionsstörungen
      Niereninsuffizienz, chronische

      O
      Organ- oder Gewebetransplantation
      Osteoporose

      P
      Parkinson
      Picksche Krankheit
      Polyarthritis
      Polyneuropathie
      Psoriasisarthritis
      psychische Erkrankung
      Psychosen

      Q
      Querschnittslähmung

      R
      Rheuma
      Rückenmarkkrankheiten

      S
      Sarkoidose
      Schädel-Hirntrauma mit Hirnblutung
      Schizophrenie
      Schlaganfall
      Sehnervschädigung
      Sklerodermie
      Strahlenfolgen
      Subdurale Hämatome

      Z
      Zerebralparese
      Zerebrovaskuläre Krankheit
  2. Besteht 
    • derzeit eine Arbeitsunfähigkeit?
    • Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit oder wurde ein Antrag auf Leistungen gestellt?
    • Pflegebedürftigkeit oder wurde ein Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung gestellt?

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 1 mit JA beantwortet wird
  • Frage 2 mit JA beantwortet wird
  • Wenn keine E-Mail Adresse vorhanden ist

VorsorgePrivat

  1. Werden Sehhilfen (Brillen oder Kontaktlinsen) getragen oder sind sie erforderlich?
  2. Besteht eine Schwerhörigkeit oder Gehörlosigkeit?

Achtung Wichtig: 

Versicherungsnehmer muss immer die Soundfile selbst machen (kein abweichender Versicherungsnehmer möglich, Versicherungsnehmer ist immer gleich Versicherte Person)

Muss genannt werden

  • Frage 2 mit JA beantwortet wird = Leistungsausschluss für Hörhilfen

 

NaturPrivat

  1. Besteht bei einer anderen privaten Krankenversicherung (PKV) eine Zusatzversicherung für Naturheilverfahren?
  2. Körpergröße in cm?
  3. Gewicht in kg?
  4. Haben wegen einer der folgenden Krankheiten in den letzten drei Jahren Behandlungen durch einen Arzt, Heilpraktiker, Masseur, Krankengymnast oder im Krankenhaus stattgefunden oder finden deswegen zurzeit Behandlungen statt bzw. sind vorgesehen oder angeraten?
    • Erkrankungen der Wirbelsäule, Bandscheibe oder Rückenmuskulatur (mehr als einmal in den letzten drei Jahren aufgetreten)
    • Neurodermitis, Schuppenflechte, Allergien*, Migräne, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebserkrankungen, psychische und psychiatrische Erkrankungen.

    (* Hinweis: Nahrungsmittelunverträglichkeiten wie Laktose-, Fruktoseintoleranz sind keine Allergien und daher nicht relevant)

  5. Besteht eine der folgenden Krankheiten oder sind deswegen Behandlungen oder Untersuchungen vorgesehen oder angeraten?
    Asthma Bronchiale, chronische Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Diabetes mellitus (“Zucker”) und HIV-Infektion bzw. AIDS

Achtung Wichtig: 

Versicherungsnehmer muss immer die Soundfile selbst machen (kein abweichender Versicherungsnehmer möglich, Versicherungsnehmer ist immer gleich Versicherte Person)

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 4 mit JA beantwortet wird
  • Frage 5 mit JA beantwortet wird

Ambulant AZ Kompakt, AZ Top, AZSH, AZP, AZN

  1. Finden derzeit Behandlungen statt oder bestehen derzeit Krankheiten, Beschwerden, Allergien, körperliche Fehler, Unfallfolgen, Körperimplantate, Behinderungen, Gebrechen körperlicher oder geistiger Art, Fehlbildungen, Funktionseinschränkungen, Anomalien, eingeschränkte Fertilität oder Sterilität? Bitte fügen Sie bei Wehrdienstbeschädigung, Berufskrankheit, Dienstunfall oder Schwerbehinderung den Anerkennungsbescheid bei. (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig? Ist die Erkrankung ausgeheilt?)
  2. Ist eine ambulante oder stationäre Behandlung, Untersuchung oder Operation bei Ärzten, Heilpraktikern, Logopäden, Psychologen, Psycho-, Physio-, Ergotherapeuten oder anderen Therapeuten angeraten, beabsichtigt oder geplant? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben.)
  3. Wurden Sie innerhalb der letzten 3 Jahre ambulant von Ärzten, Heilpraktikern, Logopäden, Psychologen, Psycho-, Physio- oder Ergotherapeuten oder anderen Therapeuten beraten, untersucht, behandelt oder operiert? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig? Ist die Erkrankung ausgeheilt?)
  4. Nehmen oder nahmen Sie innerhalb der letzten 3 Jahre regelmäßig oder wiederholt Medikamente (z.B. Tabletten, Tropfen, Inhalationen, Spritzen, Salben)? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben.  Sind Sie arbeitsunfähig?)
  5. Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre in einem Krankenhaus beraten, untersucht, behandelt oder operiert bzw. fanden Aufenthalte in einem Sanatorium oder einer Reha- oder Kurklinik statt? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig? Ist die Erkrankung ausgeheilt?)
  6. Wurden innerhalb der letzten 10 Jahre psychotherapeutische, psychosomatische oder psychiatrische Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen durchgeführt bzw. bestanden Suchterkrankungen (z.B. Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit) oder Essstörungen? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben.  Sind Sie arbeitsunfähig? Ist die Erkrankung ausgeheilt?)
  7. Wurde jemals eine HIV-Infektion (positiver AIDS-Test) oder Hepatitis festgestellt oder steht ein Testergebnis noch aus? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig? Ist die Erkrankung ausgeheilt?)
  8. Körpergröße in cm?
  9. Körpergewicht in kg?
  10. Tragen Sie eine Sehhilfe (Brille oder Kontaktlinsen) oder ist eine solche angeraten? (Wenn ja, Dioptrien rechts und links angeben)
  11. Wurden Sie innerhalb der letzten 3 Jahre neben einer eventuellen Sehschwäche wegen weiterer Augenerkrankungen (z.B. Hornhautverkrümmung, erhöhter Augeninnendruck, grüner Star, grauer Star, Netzhautablösung) beraten, untersucht oder behandelt? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig? Ist die Erkrankung ausgeheilt?)
  12. Tragen Sie eine Hörhilfe oder ist eine solche angeraten? Bitte geben Sie auch an, welche Ohrenerkrankungen/Hörschädigungen (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit) innerhalb der letzten 3 Jahre bestanden.
  13. Bitte geben Sie den Namen und die vollständige Adresse Ihres Hausarztes an.

Muss genannt werden

 

Vollständiger Name und Anschrift des Hausarztes

(Muss ebenfalls schriftlich mitgeteilt werden)

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Stationär SZ1, SZ2, KHT, BVO

  1. Berufsstand? Berufliche Tätigkeit?
  2. Finden derzeit Behandlungen statt oder bestehen derzeit Krankheiten, Beschwerden, Allergien, körperliche Fehler, Unfallfolgen, Körperimplantate, Behinderungen, Gebrechen körperlicher oder geistiger Art, Fehlbildungen, Funktionseinschränkungen, Anomalien, eingeschränkte Fertilität oder Sterilität? Bitte fügen Sie bei Wehrdienstbeschädigung, Berufskrankheit, Dienstunfall oder Schwerbehinderung den Anerkennungsbescheid bei.                                                                                                                                                                            (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Behandlungszeitraum von bis oder laufend angeben. Wurde der Kunde operiert? Ist die Erkrankung ausgeheilt? Ist der Kunde Arbeitsunfähig? (Wenn ja, von bis angeben)
  3. Ist eine ambulante oder stationäre Behandlung, Untersuchung oder Operation bei Ärzten, Heilpraktikern, Logopäden, Psychologen, Psycho-, Physio-, Ergotherapeuten oder anderen Therapeuten angeraten, beabsichtigt oder geplant?                                                                                                                                                                                          (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann angeben)
  4. Wurden Sie innerhalb der letzten 3 Jahre ambulant von Ärzten, Heilpraktikern, Logopäden, Psychologen, Psycho-, Physio- oder Ergotherapeuten oder anderen Therapeuten beraten, untersucht, behandelt oder operiert?                                                                                                                                                                                                                                  (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Behandlungszeitraum von bis oder laufend angeben. Wurde der Kunde operiert? Ist die Erkrankung ausgeheilt? Ist der Kunde Arbeitsunfähig? (Wenn ja, von bis angeben)
  5. Nehmen oder nahmen Sie innerhalb der letzten 3 Jahre regelmäßig oder wiederholt Medikamente (z.B. Tabletten, Tropfen, Inhalationen, Spritzen, Salben)?                                                                                                                                      (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben)
  6. Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre in einem Krankenhaus beraten, untersucht, behandelt oder operiert bzw. fanden Aufenthalte in einem Sanatorium oder einer Reha- oder Kurklinik statt?                                                            (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Behandlungszeitraum von bis oder laufend angeben. Wurde der Kunde operiert? Ist die Erkrankung ausgeheilt? Ist der Kunde Arbeitsunfähig? (Wenn ja, von bis angeben)
  7. Wurden innerhalb der letzten 10 Jahre psychotherapeutische, psychosomatische oder psychiatrische Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen durchgeführt bzw. bestanden Suchterkrankungen (z.B. Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit) oder Essstörungen?                                                                                      (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben, ist dies ausgeheilt? sind Sie arbeitsunfähig?)
  8. Wurde jemals eine HIV-Infektion (positiver AIDS-Test) oder Hepatitis festgestellt oder steht ein Testergebnis noch aus?                                                                                                                                                                                                                                  (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Sind Sie arbeitsunfähig? Wurden Sie operiert?)
  9. Größe und Gewicht?
  10. Tragen Sie eine Sehhilfe (Brille oder Kontaktlinsen) oder ist eine solche angeraten? (Wenn ja, bitte Dioptrien rechts und links angeben)
  11. Bestehen derzeit Beschwerden im Zahnbereich? Finden derzeit Maßnahmen für Zahnersatz (z.B. Implantatversorgungen, Kronen, Brücken, Prothesen, Inlays, Onlays) statt oder sind solche notwendig, vorgesehen oder vom Zahnarzt angeraten worden? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig?)
  12. Anzahl der fehlenden, nicht ersetzten Naturzähne (ohne Weisheitszähne und ohne Lückenschluss)?
  13. Anzahl der fehlenden, ersetzten bzw. überkronten Naturzähne (Prothesen gelten als fehlende, ersetzte Naturzähne)?
  14. Findet derzeit ein Austausch von Füllungen, eine Wurzelbehandlung bzw. chirurgische Leistungen (z.B. Wurzelspitzenresektion) statt oder sind solche Maßnahmen notwendig, vorgesehen oder vom Zahnarzt angeraten worden? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig?)
  15. Wird oder wurde innerhalb der letzten 3 Jahre eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontitis, Parodontose), des Zahnfleisches, des Kiefergelenks, Zahn- oder Kieferanomalien festgestellt und/oder behandelt? Finden oder fanden innerhalb der letzten 3 Jahre kieferorthopädische Behandlungen oder die Versorgung mit Aufbissbehelfen bzw. Zahnschienen statt oder sind solche Maßnahmen notwendig, vorgesehen oder vom Zahnarzt angeraten worden? (Wenn ja, genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Medikamente sowie Behandlungszeitraum ab wann, bis wann angeben. Wurden Sie operiert? Sind Sie arbeitsunfähig?)
  16. Welcher Zahnarzt/Kieferorthopäde ist über Ihren Zahnstatus am besten informiert? (Bitte vollständig mit Namen und Adresse angeben)
  17. Bitte geben Sie den Namen und die vollständige Adresse Ihres Hausarztes an.
  18. Besteht oder bestand zusätzlicher Krankenversicherungsschutz oder wurde ein solcher bei einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen beantragt? Bitte geben Sie ebenfalls abgelehnte Anträge und bestehende, beantragte, gekündigte und beendete Verträge der letzten 5 Jahre an.                                                (Wenn ja, Name der bisherigen bzw. der bestehen Krankenzusatzversicherung? Welche Art? (z.B.: Amulante Zusatzkrankenversicherung) Wie ist der aktuelle Status der Versicherung? Versichert seit? (Tag, Monat, Jahr?)

Muss genannt werden

 

Vollständiger Name und Anschrift des Hausarztes sowie Zahnarzt/Kieferorthopäde

(Muss ebenfalls schriftlich mitgeteilt werden)

 

Vollständiger Name der Krankenkasse sowie seit wann der Kunde dort versichert ist

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Easy Ambulant

  1. Sind Sie in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse versichert?
  2. Haben Sie eine anderweitige ambulante Zusatzversicherung?
  3. Wird eine Sehhilfe (z.B. Brille, Kontaktlinsen) getragen bzw. ist eine solche angeraten? Wenn ja, soll dies mitversichert werden? (Wenn ja, erhöht sich der Preis. Wenn nein, Leistungsausschluss)
  4. Bestanden oder bestehen behördlich anerkannte gesundheitliche Schäden bzw. sind Maßnahmen zu Krankheiten oder Beschwerden vorgesehen oder ärztlich angeraten?
  5. Fanden in den letzten 3 Jahren Untersuchungen bzw. Behandlungen mit einem krankhaften Befund statt?

    Dabei sind folgende Erkrankungen nicht zu berücksichtigen:

    • Erkältungskrankheiten/Grippaler Infekt oder sonstige Virusinfektionen der Atemwege inkl. Corona
    • Akuter Magendarminfekt
    • Akute Muskelverspannungen, Muskelriss, Muskelzerrung, Bänderriss, Bänderdehnung
    • Blinddarmentzündung
    • Schilddrüsenunterfunktion
    • Kopfschmerzen außer Migräne
    • Oberflächliche Verletzungen ohne Folgen (Prellungen, Schürfwunden)
    • Spreiz-/Senk-/Spitz- oder Plattfuß
    • Akne, Hautabzess
    • Gutartige Neubildungen der Haut
    • Oberflächliche Pilzerkrankungen der Haut oder Nägel und Viruswarzen
  6. Wurde in den letzten 5 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten oder durchgeführt?

Achtung Wichtig: 

Versicherungsnehmer muss immer die Soundfile selbst machen (kein abweichender Versicherungsnehmer möglich, Versicherungsnehmer ist immer gleich Versicherte Person)

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 1 mit NEIN beantwortet wird
  • Frage 2 mit JA beantwortet wird
  • Frage 4 mit JA beantwortet wird
  • Frage 5 mit JA beantwortet wird
  • Frage 6 mit JA beantwortet wird

Sterbegeld

  1. Höhe der Versicherungssumme? 
  2. Dauert der Beitragszahlung? 
  3. Mit oder ohne Gesundheitserklärung?  Wenn mit Gesundheitserklärung:

    Als versicherte Person bestätige ich, aktuell und in den letzten 5 Jahren für keine der folgenden Erkrankungen/Beschwerden in ärztlicher Behandlung gewesen zu sein: Krebserkrankung/Tumore, Herz- und Gefäßkrankheiten, Alkohol- oder Drogensucht, HIV/Aids, psychische, neurologische Störungen, Krankheit innerer Organe, Blutkrankheit, Diabetes Mellitus.

    Des Weiteren bestätige ich, in den letzten 2 Jahren keine apothekenpflichtigen Medikamente länger als 6 Wochen ununterbrochen verwendet zu haben. Nicht zu nennen sind: Medikamente gegen Heuschnupfen/Allergien, Gicht/erhöhte Harnsäurewerte, Antibabypille, Schilddrüse, erhöhte Magensäure.

  4. Staatsangehörigkeit?
  5. Personalausweis oder Reisepassnummer und Ausstellende Behörde?
  6. Wer soll die Bezugsberechtigt sein?
Achtung Wichtig:
Wenn einer der Punkte zutrifft muss der Kunde im Nachgang den Antrag noch unterschreiben sonst kommt kein Vertrag zustande
  • Eine Gesundheitserklärung abgegeben wird
  • Die Versicherungssumme über 8000€ gewählt wird 
  • Der Versicherungsnehmer oder Beitragszahler abweichend ist 

Muss genannt werden

 

Wenn bei Frage 3 eine Gesundheitserklärung abgegeben wird und dies nicht bestätigt werden kann benötigen wir auf folgende Fragen eine Antwort

  • In den letzten 5 Jahren war ich für folgende Erkrankungen in ärztlicher Behandlung
  • In den letzten 2 Jahren habe ich folgende apothekenpflichtige Medikamente verwendet

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Ambulant

  1. Gewünschter Krankentagegeldbetrag in €? (Summe zwischen 5-40€)
  2. Körpergröße in cm?
  3. Gewicht in kg?

  4. Trifft einer der nachfolgenden Punkte auf die zu versichernde Person zu:

    • besteht eine Behinderung mit einem Grad von 50 oder mehr,
    • wurde jemals ein Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst-, Erwerbsunfähigkeit oder –minderung gestellt,
    • hat sie das Down-Syndrom (Trisomie 21),
    • besteht eine geistige Behinderung,
    • sind Operationen, Reha-Maßnahmen oder stationäre Behandlungen vorgesehen oder angeraten,
    • sind Untersuchungen angeraten oder stehen Untersuchungsergebnisse aus,
    • ist sie werdende Mutter oder werdender Vater oder ist eine Adoption beabsichtigt,
    • wird Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Hilfestellung oder Hilfsmittel beim An- und Ausziehen, Essen, Gehen oder Treppensteigen, wie z. B. Gehhilfen, Unterarmstützen, Treppenlift, Rollator oder Rollstuhl) benötigt?

  5. Bestand bei der zu versichernden Person in den letzten fünf Jahren eine der nachfolgenden Erkrankungen oder deren Folgen:

    • Erkrankung des Nerven- Muskelsystems (Schädigungen oder Erkrankungen des Nervensystems (z. B. Alzheimer, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Chorea Huntington, Demenz, Epilepsie, Kinderlähmung, Lähmungen, Myopathie, Muskeldystrophie, neuromuskuläre Erkrankung, Neuropathie, Parkinson, Pick-Krankheit, Querschnittlähmung, Rückenmarkkrankheiten, Schlafapnoe)
    • Erkrankung der Psyche (ADS bzw. ADHS, Angst- oder Anpassungsstörung, Asperger-Syndrom, Autismus, Belastungsreaktion und -störung, Burn-Out, Depression, depressive Episode, Erschöpfungszustand, Essstörung, Hypochondrische Störung, Manie, Multiples Beschwerde Syndrom, Neurasthenie, Neurose, neurotische Störung, Persönlichkeitsstörung, Phobische Störung, Psychose, Rett-Syndrom, Schizophrenie, Somatisierungsstörung, Suchterkrankungen (z. B. Alkoholismus, Medikamenten-, Spiel- oder Drogensucht), Wahnhafte Störung, Zwangsstörung
    • Erkrankung des Gehirns (Schädigungen oder Erkrankungen des Gehirns (z. B. Aneurysma, Apallisches Syndrom, Creutzfeldt-Jakob, Gehirnblutung, Koma, Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, zerebrale Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, subdurale Hämatome)
    • Erkrankung der Netzhaut oder des Sehnervs (Makuladegeneration, Netzhautablösung sowie Schädigung des Sehnervs)
    • Erkrankenung des Herz-Kreislauf-Systems oder Stoffwechselerkrankungen (Aortenaneurysma, Aorteninsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit, Bypass, Arterienverkalkung, Embolien, Hämophilie (Bluterkrankheit), Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Gefäßstütze (Stent), Herzschrittmacher, Diabetes mellitus (Zucker), Sichelzellenanämie, Hämolytische Anämie)
    • Erkankungen der inneren Organe oder HIV-Infektion (Asthma bronchiale, Endometriose, Erkrankungen und Funktionsstörungen der Lunge oder Bronchien, HIV-Infektion, Immundefekte, Mukoviszidose, Organ- oder Gewebetransplantation, Sarkoidose, Lebererkrankungen, Hepatitis B oder C, Nierenerkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
    • Erkrankungen der Knochen, der Gelenke, oder des Bewegungsapparates (Arm- oder Beinamputation, Fibromyalgie, Morbus Bechterew, Osteoporose, Polyarthritis, rheumatische Erkrankungen, sklerotische Erkrankungen)
    • Tumorerkrankungen (Gutartiger Tumor des Gehirns, bösartiger Tumor aller Art, Krebserkrankung des Blut- oder Lymphsystems?)

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Bei Frage 4 und/oder 5 eines der Punkte zutrifft
  • Der BMI der Person nicht zwischen 17-35 liegt (bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr zwischen 15-30 liegt)

Stationär

  1. Gewünschter Krankentagegeldbetrag in €? (Summe zwischen 5-40€)
  2. Körpergröße in cm?
  3. Gewicht in kg?

  4. Trifft einer der nachfolgenden Punkte auf die zu versichernde Person zu:

    • besteht eine Behinderung mit einem Grad von 50 oder mehr,
    • wurde jemals ein Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst-, Erwerbsunfähigkeit oder –minderung gestellt,
    • hat sie das Down-Syndrom (Trisomie 21),
    • besteht eine geistige Behinderung,
    • sind Operationen, Reha-Maßnahmen oder stationäre Behandlungen vorgesehen oder angeraten,
    • sind Untersuchungen angeraten oder stehen Untersuchungsergebnisse aus,
    • ist sie werdende Mutter oder werdender Vater oder ist eine Adoption beabsichtigt,
    • wird Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Hilfestellung oder Hilfsmittel beim An- und Ausziehen, Essen, Gehen oder Treppensteigen, wie z. B. Gehhilfen, Unterarmstützen, Treppenlift, Rollator oder Rollstuhl) benötigt?

  5. Bestand bei der zu versichernden Person in den letzten fünf Jahren eine der nachfolgenden Erkrankungen oder deren Folgen:

    • Erkrankung des Nerven- Muskelsystems (Schädigungen oder Erkrankungen des Nervensystems (z. B. Alzheimer, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Chorea Huntington, Demenz, Epilepsie, Kinderlähmung, Lähmungen, Myopathie, Muskeldystrophie, neuromuskuläre Erkrankung, Neuropathie, Parkinson, Pick-Krankheit, Querschnittlähmung, Rückenmarkkrankheiten, Schlafapnoe)
    • Erkrankung der Psyche (ADS bzw. ADHS, Angst- oder Anpassungsstörung, Asperger-Syndrom, Autismus, Belastungsreaktion und -störung, Burn-Out, Depression, depressive Episode, Erschöpfungszustand, Essstörung, Hypochondrische Störung, Manie, Multiples Beschwerde Syndrom, Neurasthenie, Neurose, neurotische Störung, Persönlichkeitsstörung, Phobische Störung, Psychose, Rett-Syndrom, Schizophrenie, Somatisierungsstörung, Suchterkrankungen (z. B. Alkoholismus, Medikamenten-, Spiel- oder Drogensucht), Wahnhafte Störung, Zwangsstörung
    • Erkrankung des Gehirns (Schädigungen oder Erkrankungen des Gehirns (z. B. Aneurysma, Apallisches Syndrom, Creutzfeldt-Jakob, Gehirnblutung, Koma, Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, zerebrale Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, subdurale Hämatome)
    • Erkrankung der Netzhaut oder des Sehnervs (Makuladegeneration, Netzhautablösung sowie Schädigung des Sehnervs)
    • Erkrankenung des Herz-Kreislauf-Systems oder Stoffwechselerkrankungen (Aortenaneurysma, Aorteninsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit, Bypass, Arterienverkalkung, Embolien, Hämophilie (Bluterkrankheit), Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Gefäßstütze (Stent), Herzschrittmacher, Diabetes mellitus (Zucker), Sichelzellenanämie, Hämolytische Anämie)
    • Erkankungen der inneren Organe oder HIV-Infektion (Asthma bronchiale, Endometriose, Erkrankungen und Funktionsstörungen der Lunge oder Bronchien, HIV-Infektion, Immundefekte, Mukoviszidose, Organ- oder Gewebetransplantation, Sarkoidose, Lebererkrankungen, Hepatitis B oder C, Nierenerkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
    • Erkrankungen der Knochen, der Gelenke, oder des Bewegungsapparates (Arm- oder Beinamputation, Fibromyalgie, Morbus Bechterew, Osteoporose, Polyarthritis, rheumatische Erkrankungen, sklerotische Erkrankungen)
    • Tumorerkrankungen (Gutartiger Tumor des Gehirns, bösartiger Tumor aller Art, Krebserkrankung des Blut- oder Lymphsystems?)

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Bei Frage 4 und/oder 5 eines der Punkte zutrifft
  • Der BMI der Person nicht zwischen 17-35 liegt (bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr zwischen 15-30 liegt)

Krankentagegeld

  1. Gewünschter Krankentagegeldbetrag in €? (Summe zwischen 5-40€)
  2. Körpergröße in cm?
  3. Gewicht in kg?

  4. Trifft einer der nachfolgenden Punkte auf die zu versichernde Person zu:

    • besteht eine Behinderung mit einem Grad von 50 oder mehr,
    • wurde jemals ein Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit, Berufs-, Dienst-, Erwerbsunfähigkeit oder –minderung gestellt,
    • hat sie das Down-Syndrom (Trisomie 21),
    • besteht eine geistige Behinderung,
    • sind Operationen, Reha-Maßnahmen oder stationäre Behandlungen vorgesehen oder angeraten,
    • sind Untersuchungen angeraten oder stehen Untersuchungsergebnisse aus,
    • ist sie werdende Mutter oder werdender Vater oder ist eine Adoption beabsichtigt,
    • wird Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens (Hilfestellung oder Hilfsmittel beim An- und Ausziehen, Essen, Gehen oder Treppensteigen, wie z. B. Gehhilfen, Unterarmstützen, Treppenlift, Rollator oder Rollstuhl) benötigt?

  5. Bestand bei der zu versichernden Person in den letzten fünf Jahren eine der nachfolgenden Erkrankungen oder deren Folgen:

    • Erkrankung des Nerven- Muskelsystems (Schädigungen oder Erkrankungen des Nervensystems (z. B. Alzheimer, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Chorea Huntington, Demenz, Epilepsie, Kinderlähmung, Lähmungen, Myopathie, Muskeldystrophie, neuromuskuläre Erkrankung, Neuropathie, Parkinson, Pick-Krankheit, Querschnittlähmung, Rückenmarkkrankheiten, Schlafapnoe)
    • Erkrankung der Psyche (ADS bzw. ADHS, Angst- oder Anpassungsstörung, Asperger-Syndrom, Autismus, Belastungsreaktion und -störung, Burn-Out, Depression, depressive Episode, Erschöpfungszustand, Essstörung, Hypochondrische Störung, Manie, Multiples Beschwerde Syndrom, Neurasthenie, Neurose, neurotische Störung, Persönlichkeitsstörung, Phobische Störung, Psychose, Rett-Syndrom, Schizophrenie, Somatisierungsstörung, Suchterkrankungen (z. B. Alkoholismus, Medikamenten-, Spiel- oder Drogensucht), Wahnhafte Störung, Zwangsstörung
    • Erkrankung des Gehirns (Schädigungen oder Erkrankungen des Gehirns (z. B. Aneurysma, Apallisches Syndrom, Creutzfeldt-Jakob, Gehirnblutung, Koma, Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, zerebrale Durchblutungsstörungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, subdurale Hämatome)
    • Erkrankung der Netzhaut oder des Sehnervs (Makuladegeneration, Netzhautablösung sowie Schädigung des Sehnervs)
    • Erkrankenung des Herz-Kreislauf-Systems oder Stoffwechselerkrankungen (Aortenaneurysma, Aorteninsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit, Bypass, Arterienverkalkung, Embolien, Hämophilie (Bluterkrankheit), Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Gefäßstütze (Stent), Herzschrittmacher, Diabetes mellitus (Zucker), Sichelzellenanämie, Hämolytische Anämie)
    • Erkankungen der inneren Organe oder HIV-Infektion (Asthma bronchiale, Endometriose, Erkrankungen und Funktionsstörungen der Lunge oder Bronchien, HIV-Infektion, Immundefekte, Mukoviszidose, Organ- oder Gewebetransplantation, Sarkoidose, Lebererkrankungen, Hepatitis B oder C, Nierenerkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
    • Erkrankungen der Knochen, der Gelenke, oder des Bewegungsapparates (Arm- oder Beinamputation, Fibromyalgie, Morbus Bechterew, Osteoporose, Polyarthritis, rheumatische Erkrankungen, sklerotische Erkrankungen)
    • Tumorerkrankungen (Gutartiger Tumor des Gehirns, bösartiger Tumor aller Art, Krebserkrankung des Blut- oder Lymphsystems?)
    • Arbeitsunfähigkeitszeiten (Lag in den letzten fünf Jahren aus anderen Gründen eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit für mehr als drei zusammenhängende Wochen vor oder besteht aktuell eine Arbeitsunfähigkeit?)
Nächstmöglicher Beginn mindestens 3 Monate im Vorraus, vorher nicht möglich!

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Bei Frage 4 und/oder 5 eines der Punkte zutrifft
  • Der BMI der Person nicht zwischen 17-35 liegt (bei Kindern bis zum 15. Lebensjahr zwischen 15-30 liegt)

Krankenhaustagegeld

  1. Krankenhaustagegeld Höhe in Euro? (10-65€ immer in 5€ Schritten wählbar)
  2. Besteht bereits eine Krankenhaustagegeldabsicherung? (Wenn ja, Name der Versicherung und Tagegeldhöhe angeben)

Muss genannt werden

 

Laufende und angeratene Behandlungen sind von der Leistung ausgeschlossen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

KombiMed KGZ1, KGZ2, KS1, KS2

  1. Haben Sie eine diagnostizierte Schwerhörigkeit oder Hörschädigung? Haben Sie ein transplantiertes Organ, künstliche Gelenke, Implantate (außer Zahnimplantaten)? Besteht eine Pflegebedürftigkeit, ein anerkannter Grad einer Behinderung bzw. Erwerbsminderung? Ist ein Antrag auf Anerkennung einer solchen Beeinträchtigung gestellt? Oder ist eine solche Beantragung beabsichtigt? Ist Ihre gesundheitliche Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt? Oder sind Sie dazu auf Hilfe bzw. auf den Gebrauch von Hilfsmitteln (z. B. Gehstock, Rollator) angewiesen? 
  2. Wurden Sie in den letzten 4 Jahren aufgrund von Krankheiten oder Beschwerden behandelt oder beraten? Sind Untersuchungen und Behandlungen aufgrund von Krankheiten oder Beschwerden angeraten oder beabsichtigt? 
  3. Körpergröße in cm und Gewicht in kg?

Muss genannt werden

 

Laufende und angeratene Behandlungen sind von der Leistung ausgeschlossen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Weitere Angaben notwenig bitte an den Service wenden

  • Frage 1 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 2 mit JA beantwortet werden muss

KombiMed Krankenhaus Unfall KSU

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Laufende und angeratene Behandlungen sind von der Leistung ausgeschlossen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

KombiMed UZ1, UZ2

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Laufende und angeratene Behandlungen sind von der Leistung ausgeschlossen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

MediPrävent Basis, MediPrävent Premium

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

LEISTUNGSAUSSCHLUSS

Für den Abschluss von Ergänzungstarifen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, dass nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen bereits bei Antragstellung laufende und angeratene Untersuchungen oder Behandlungen – auch im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und Entbindung – nicht mitversichert sind.

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

MediClinic Basis

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

LEISTUNGSAUSSCHLUSS

 

Für den Abschluss von Ergänzungstarifen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, dass nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen bereits bei Antragstellung laufende und angeratene Untersuchungen oder Behandlungen – auch im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und Entbindung – nicht mitversichert sind.

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Sterbegeld

  1. Versicherungssumme?
  2. Steueridentifikationsnummer? (von Antragssteller)
  3. Sind Sie wirtschaftlich berechtigt? (von Antragssteller)
  4. Geburtsort? (von Antragssteller)
  5. Personalausweis oder Reisepass Nummer? (von Antragssteller)
  6. Bis wann ist das Ausweisdokument gültig?
  7. An welchem Datum wurde das Ausweisdokument ausgesttellt?
  8. Durch welche Behörde wurde das Ausweisdokument ausgestellt?
  9. Handelt es sich um eine politisch exponierte Person?
  10. Wer soll bezugsberechtigt sein? (Vollständiger Name, Geburtsdatum, vollständige Adresse angeben)

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Ambulant

  1. Körpergröße in cm?
  2. Körpergewicht in kg?

  3. Bestehen oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (Fehlstellungen, Fehlbildungen, Körperimplantate) oder Unfallfolgen, die nicht ärztlich oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden?

  4. Wurden in den letzten 3 Jahren Behandlungen/Untersuchungen von Ärzten oder Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) durchgeführt oder sonstige Gesundheitsstörungen/Anomalien festgestellt? Es ist auch anzugeben, wenn eine bestehende oder abgelaufene Virusinfektion (z. B. Hepatitis, HIV) oder ein anderer krankhafter Befund (z. B. Rheuma, Allergien, Asthma) festgestellt wurde. 

  5. Sind Behandlungen/Untersuchungen durch Ärzte oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) für die Zukunft angeraten?

  6. Erfolgt derzeit oder erfolgte in der Vergangenheit ein regelmäßiger Konsum von Drogen, Medikamenten oder Alkohol? 

  7. Wurden in den letzten 5 Jahren Behandlungen/Untersuchungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen oder von Psychotherapeuten/Psychologen durchgeführt?

  8. Sind Behandlungen/Untersuchungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen oder von Psychotherapeuten/Psychologen für die Zukunft angeraten?

  9. Besteht oder bestand eine Erwerbsminderung, eine Dienst-, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit, eine anerkannte Behinderung, eine Wehrdienstbeschädigung, eine Pflegebedürftigkeit, oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt oder ist dies beabsichtigt? 

  10. Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne), die nicht ersetzt sind und für die kein Lückenschluss besteht? Falls ja, bitte Anzahl angeben. (Wenn ja, Anzahl angeben)

  11. Finden derzeit Zahnersatzmaßnahmen (z. B. Implantate, Kronen, Inlays) statt?

  12. Sind Zahnersatzmaßnahmen (z. B. Implantate, Kronen, Inlays) für die Zukunft angeraten?

Muss genannt werden

 

Frage 11 mit Ja beantwortet wird = Die Leistungspflicht entfällt für die bereits begonnene Zahnersatzmaßnahme

 

Frage 12 mit Ja beantwortet wird = Die Leistungspflicht entfällt für die bereits begonnene Zahnersatzmaßnahme

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Weitere Angaben notwenig bitte an den Service wenden

  • Frage 3 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 4 mit JA beantwortet wird
  • Frage 5 mit JA beantwortet wird
  • Frage 6 mit JA beantwortet wird
  • Frage 7 mit JA beantwortet wird
  • Frage 8 mit JA beantwortet wird
  • Frage 9 mit JA beantwortet wird

Krebs Scan

  1.  Besteht derzeit eine Krebserkrankung (bösartige Neubildung) oder ein Hirntumor (auch gutartig) bzw. ist eine solche Erkrankung nicht seit mindestens 5 Jahren vollständig ausgeheilt oder ist aufgrund eines Verdachts auf eine solche Erkrankung eine Untersuchung angeraten bzw. steht ein Untersuchungsergbnis aus? 

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 1 mit JA beantwortet wird

Hören uns Sehen

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Leistungsausschluss für laufende und angeratene Behandlungen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Klinik Fit

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Leistungsausschluss für laufende und angeratene Behandlungen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Klinik Premium

  1. Körpergröße in cm?
  2. Körpergewicht in kg?

  3. Bestehen oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (Fehlstellungen, Fehlbildungen, Körperimplantate) oder Unfallfolgen, die nicht ärztlich oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden?

  4. Wurden in den letzten 3 Jahren Behandlungen/Untersuchungen von Ärzten oder Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) durchgeführt oder sonstige Gesundheitsstörungen/Anomalien festgestellt? Es ist auch anzugeben, wenn eine bestehende oder abgelaufene Virusinfektion (z. B. Hepatitis, HIV) oder ein anderer krankhafter Befund (z. B. Rheuma, Allergien, Asthma) festgestellt wurde.

  5. Sind Behandlungen/Untersuchungen durch Ärzte oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) für die Zukunft angeraten?

  6. Erfolgt derzeit oder erfolgte in der Vergangenheit ein regelmäßiger Konsum von Drogen, Medikamenten oder Alkohol? 

  7. Wurden in den letzten 5 Jahren Behandlungen/Untersuchungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen oder von Psychotherapeuten/Psychologen durchgeführt?

  8. Sind Behandlungen/Untersuchungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen oder von Psychotherapeuten/Psychologen für die Zukunft angeraten?

  9. Besteht oder bestand eine Erwerbsminderung, eine Dienst-, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit, eine anerkannte Behinderung, eine Wehrdienstbeschädigung, eine Pflegebedürftigkeit, oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt oder ist dies beabsichtigt?

Muss genannt werden

 

Leistungsausschluss für laufende und angeratene Behandlungen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Weitere Angaben notwenig bitte an den Service wenden

  • Frage 3 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 4 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 5 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 6 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 7 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 8 mit JA beantwortet werden muss
  • Frage 9 mit JA beantwortet werden muss

KlinikGesund

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Leistungsausschluss für angeratene & bereits begonnene Behandlungen 

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Deutsche AmbulantVersicherung

  1. Name des Hausarztes und vollständige Anschrift
  2. Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse sind sie versichert?

Muss genannt werden

 

Leistungsausschluss für angeratene & bereits begonnene Behandlungen 

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Sterbegeld

  1. Versicherungssumme? (min. 2500- max. 15000€)
  2. Personalausweis oder Reisepass Ausweisnummer?
  3. Bis wann ist das Ausweisdokument gültig?
  4. Durch welche Behörde wurde das Ausweisdokument ausgestellt?
  5. Berechtige Person? (Rangfolge: Ehegatte, Kinder, Eltern, Erben oder individuelle Person/Personen? Dann bitte Vorname, Nachname, Geburtsdatum angeben)

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Hören & Sehen

Es werden keine Gesundheitsfragen abgefragt!

Muss genannt werden

 

Leistungsausschluss für laufende und angeratene Behandlungen

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

Stationär

  1. Sind sie gesetzlich Krankenversichert?
  2. Kröpergröße in cm?
  3. Körpergewicht in kg?
  4. Sind stationäre Krankenhaus-, Kur- oder Rehabilitationsaufenthalte (außer Entbindung) geplant oder angeraten?
  5. Wurde eine oder mehrere der folgenden Diagnose gestellt?
  • Bösartige Tumorenerkrankung/Malignome
  • Chronische Erkrankungen des Nervensystems oder der Psyche
  • Chronische Erkrankungen der Wirbelsäule
  • Chronische Herz- oder Gefäßerkrankugen (z.B. Herzinfarkt, koronare Herzkrankheit, Arteriosklerose, Aneurysmata)
  • Chronische entzündliche Darmerkrankungen
  • Chronische Niereninsuffizienz oder Dialysepflicht
  • Chronische obstruktive Lungenerkrankungen
  • Diabetes mellitus, HIV, Mukoviszidose
  • Alkohol-, Drogen oder Medikamentensucht
  • Systemische (nicht organbezogene) Autoimmunerkrankungen systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie, rheumatische Arthritis
  • Systemische Muskeldystrophien
  • Zustand nach Transplantation

Muss genannt werden

 

Wenn Versicherungsnehmer abweichend:

Sind sie berechtigt den Antrag für die versicherte Person zu stellen?

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR WENN:

  • Frage 4 mit JA beantwortet wird
  • Frage 5 mit JA beantwortet wird

Ambulant

  1. Sind Sie Mitglied der MH-Plus Krankenkasse? (Falls ja, bitte Mitgliedsnummer angeben)
  2. Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen (auch Kontrolluntersuchungen aufgrund Vorerkrankungen) hinsichtlich einer der nachfolgend aufgeführten Erkrankungen durch Ärzte, Heilpraktiker oder sonstigen Therapeuten durchgeführt bzw. sind solche angeraten oder beabsichtigt? AIDS/HIV Infektion, Hepatitis B/C, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), progressive Muskelatrophie, Bulbärparalyse, Weichteilrheumatismus, Chorea Huntington, Chronische Niereninsuffizienz bzw. Nirenentzündung, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Diabetes mellitus, Osteoporose, Fehlende Gliedßmaßen, Fertilitätsstörungen, Hörschädigung/Schwerhörigkeit (exkl. aktuer Hörsturz), Krebserkrankungen, Lungenemphysem, Mukoviszidose Lymphödem, Multiple Sklerose (MS)
  3. Atemwegserkrankungen (Asthma, Bronchiektasen, chronische Bronchitis, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)) und Allergien (Heuschnupfen, Hausstaubmilbenallergie, Tierhaarallergie)
  4. Psychische Erkrankungen (Alkohol-, Drogen- und Medikamentenabhängigkeit, Angststörungen, Depressionen, Entwicklungsstörungen, Erschöpfungssyndrom, Schlafstörungen, Zwangsstörungen)
  5. Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufsystems (Arteriosklerose, Bluthochdruck, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Hirnblutungen, Schlaganfall)
  6. Erkrankungen der Muskeln, der Sehnen, der Nerven, der Gelenke und der Wirbelsäule (Arthritis, Arthrose, Bandscheibenvorfall/-prolaps, Bursitis, Chondromalazie, Dystonie, Epicondylitis, Gelenksteife, Impingement-Syndrom, Knorpelschäden, Kyphose, Lordose, Morbus Bechterew, Muskelschwäche, Muskelverspannungen, Neuralgie, Osteochondrose, Parese, Parkinson-Syndrom, Plegie, Polyneuropathie, Skoliose, Spinalstenose, Spondylose, Tendinitis)
  7. Erkrankungen des Magens, der Speiseröhre und des Darms (Magenschleimhautentzündung, Magengeschwür, Darmdivertikel, Refluxkrankheit (Sodbrennen), Reizmagen, Reizdarm)
  8. Erkrankungen der Haut (Akne, Dermatitis, Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte, Parästhesie der Haut) und Pilzerkrankungen (Fuß-, Haut-, Nagelpilz)
  9. Stoffwechselerkrankungen (Schilddrüsenunter/-überfunktion, Fettstoffwechselstörung, Hyperurikämie) und Mangelerscheinungen (Vitamin- und Eisenmangel)
  10. Kopfschmerzen (nicht durch eine andere Krankheit verursacht), Migräne
  11. Chronische Erkrankungen der Nebenhöhlen (Abszess, chronische Sinusitis, Furunkel, Hypertrophie der Nasenmuscheln, Karbunkel, Mukozele der Nase oder Nasennebenhöhle, Nasenpolypen, Zyste)
  12. Chronischer Schwindel, Hörsturz, Morbus Menière, Gleichgewichtsstörungen, Tinnitus
  13. Körpergröße in cm?
  14. Körpergewicht in kg?
  15. Sind sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung?

Achtung Wichtig: 

Versicherungsnehmer muss immer die Soundfile selbst machen (kein abweichender Versicherungsnehmer möglich, Versicherungsnehmer ist immer gleich Versicherte Person)

Stationär

  1. Sind Sie Mitglied der MH-Plus Krankenkasse? (Falls ja, bitte Mitgliedsnummer angeben)
  2. Körpergröße in cm?
  3. Kröpergewicht in kg?
  4. Fanden in den letzten 5 Jahren Beobachtungen, Untersuchungen oder Behandlungen in einem Krankenhaus, Sanatorium, einer Reha- oder Kurklinik statt und/oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
  5. Werden oder wurden in letzten 3 Jahren ambulante Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen (auch Vorsorgeuntersuchungen und Kontrolluntersuchungen aufgrund Vorerkrankungen) durch Ärzte, Heilpraktiker, Zahnärzte, Kieferorthopäden, Psychologen, Physio-, Ergotherapeuten, Logopäden oder sonstigen Therapeuten durchgeführt und/oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
  6. Fanden in den letzten 5 Jahren ambulante Operationen statt?
  7. Bestehen chronische Krankheiten (z. B. Multiple Sklerose, Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa), Allergien, organische/ körperliche Fehler (z.B. fehlende Organe, fehlende Gliedmaßen, Schwerhörigkeit), Körperimplantate/Prothesen (z.B. Kniegelenkersatz, Brustimplantate), andauernde oder wiederkehrende Beschwerden (z.B. Schmerzen, Schwindel, Bewegungseinschränkungen), die in den oben abgefragten Zeiträumen nicht behandelt oder untersucht wurden?
  8. Besteht oder bestand in den letzten 10 Jahren eine Suchterkrankung (z.B. Alkohol-, Drogen-, Medikamentenabhängigkeit) oder Essstörung?
  9. Bestanden in den letzten 3 Jahren Erwerbsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder mehr als 2 Wochen zusammenhängend Arbeitsunfähigkeiten?
  10. Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren regelmäßig oder wiederholt Medikamente eingenommen, angewendet (z.B. Tabletten, Tropfen, Inhalation, Spritzen, Salben) oder wurden Medikamente ärztlich angeraten?
  11. Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren Drogen oder Betäubungsmittel konsumiert?
  12. Wurde eine HIV-Infektion oder Hepatitis festgestellt oder steht ein Testergebnis noch aus?

Achtung Wichtig: 

Versicherungsnehmer muss immer die Soundfile selbst machen (kein abweichender Versicherungsnehmer möglich, Versicherungsnehmer ist immer gleich Versicherte Person)

TARIF NICHT ABSCHLIEßBAR, WENN:

  • Frage 4 mit JA beantwortet wird
  • Frage 5 mit JA beantwortet wird
  • Frage 6 mit JA beantwortet wird
  • Frage 7 mit JA beantwortet wird
  • Frage 8 mit JA beantwortet wird
  • Frage 9 mit JA beantwortet wird
  • Frage 10 mit JA beantwortet wird
  • Frage 11 mit JA beantwortet wird
  • Frage 12 mit JA beantwortet wird

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